La Agenda Salud en Estados Frontera: balance de una experiencia de política pública

Health Public Agenda on Border States: review of a public experience policy

Isabelle Sánchez Rose

Ámbito de análisis de la red de socios de la Agenda

A lo largo del proceso de conformación de la Agenda Salud en Estados Frontera se fueron articulando instituciones interesadas en la solución de los problemas de salud pública en los estados frontera, las cuales decidieron aunar sus esfuerzos para el desarrollo de esta agenda, asociándose a la iniciativa promovida por Conicit. Estas instituciones fueron el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS), la Organización Panamericana de la Salud, adscrita a la Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), la Fundación Polar y tres Fundacite de los estados frontera (Zulia, Guayana y Táchira).

De todas estas instituciones, el MSAS era la única a la que esta asociación le ofrecía ventajas evidentes, fundamentalmente por ser la usuaria y beneficiaria directa de los resultados que se podían derivar de la Agenda. La colaboración con el Conicit le ofrecía la posibilidad de realizar investigaciones que no podía desarrollar por su propia cuenta en virtud de las restricciones presupuestarias y cuyos resultados, adicionalmente, podían aportarle insumos valiosos para sustentar la formulación de políticas públicas en materia de salud, dirigida a estas zonas del país. Las ventajas potenciales de la asociación para las demás instituciones no eran tan claras y, de acuerdo a entrevistas realizadas, algunos socios fueron mostrando intereses particulares que se revelaron divergentes con la orientación de la Agenda y las políticas de Conicit.

Los socios de esta agenda suscribieron, a finales de 1997, un convenio de cooperación en el que se comprometían a: “fomentar, promover y dar continuidad al desarrollo de las actividades de investigación, asesoría, consultoría, formación de recursos humanos; conformación de redes de información y de capacitación técnica que constituyan los ejes para el desarrollo y consolidación de la Agenda para la investigación sobre salud pública y condiciones de vida en los estados de la frontera: Amazonas, Bolívar, Delta Amacuro, Apure, Táchira y Zulia”. Es de hacer notar que la Fundación Polar no suscribió dicho convenio, no obstante ser un miembro activo en las reuniones de coordinación de la ASEF.

A través del convenio de cooperación los socios establecían los compromisos institucionales, tanto financieros como técnicos, para el desarrollo de la ASEF. A fin de garantizar el funcionamiento de la Agenda y el financiamiento de la cartera de proyectos, los socios convinieron en constituir un contrato de fideicomiso para administrar los recursos financieros, acordados por un monto inicial de Bs.256.400.000. Mediante el contrato de fideicomiso los socios se comprometían a aportar los fondos para el financiamiento de la agenda y a alimentarla anualmente mediante el aporte de recursos equivalentes o superiores a los otorgados inicialmente. Sin embargo, los aportes financieros propuestos por las distintas instituciones se concretaron en forma parcial y desigual, como puede observarse en la tabla 1, donde se muestran comparativamente los compromisos adquiridos y los efectivamente asumidos por las distintas instituciones:

En opinión de los responsables de la Agenda Salud por parte de Conicit, el compromiso de los socios no estaba suficientemente claro, razón por la cual se planteó, a mediados del año 1998, la necesidad de revisar los términos de la asociatividad, tanto en lo que se refiere a los aportes financieros para la agenda y el cofinanciamiento de los proyectos, como en lo relativo a la participación en las tareas de seguimiento y control de los proyectos en marcha. El planeamiento apuntaba en dos direcciones: especificar e incrementar las contribuciones de los socios de la Agenda Salud y promover una mayor participación de los Fundacite de la frontera, de quienes se esperaba adquirieran mayor liderazgo técnico del proceso y brindaran un mayor apoyo técnico-operativo a los proyectos en curso. Ninguno de estos objetivos pudo lograrse.

La actividad de los socios fue apreciable en las fases iniciales de la ASEF, tanto en la evaluación de los proyectos como en el diseño de estrategias dirigidas a fortalecer la Agenda y sus proyectos. Se pudieron identificar cuatro tipos de estrategias diferentes: el tipo de estrategias mas desarrollada se orientaba a garantizar la sustentabilidad económica y/o política de las propuestas, promoviendo la conformación de redes de cooperación entre propuestas similares dentro de una misma línea de trabajo. Un segundo tipo de estrategia se dirigía a fortalecer a los equipos de trabajo, mediante la incorporación de un experto de reconocida trayectoria en el área, como tutor y supervisor de los proyectos. También se realizaron grandes esfuerzos dirigidos a fortalecer técnicamente aquellos proyectos que ofrecían potencialidades de éxito. El tercer tipo de estrategia propuesta se dirigía a establecer vínculos entre los proyectos con los usuarios potenciales de los resultados de los mismos. Por último, se iniciaron algunas acciones dirigidas a ampliar el número de socios de la agenda, se pensaba fortalecer la red de socios mediante la incorporación de las universidades y de empresas privadas. En ambos casos se esperaba ingenuamente que la incorporación de estos nuevos socios se lograría una vez que la cartera de proyectos estuviera en ejecución, partiendo del supuesto que los impactos potenciales de éstos serían lo suficientemente atractivos como para cautivar su atención y favorecer las negociaciones. Pese al enorme esfuerzo realizado en cada una de estas iniciativas, los resultados alcanzados fueron bastantes exiguos. Probablemente los costos de transacción asociados al desarrollo de estas actividades explique la discontinuidad de las mismas a finales de 1998.

Una de las dimensiones analizadas con relación a la red de socios fue la respuesta de estos a los cambios políticos e institucionales. El cambio de gobierno suscitado a principios de 1999, implicó transformaciones en el Gabinete Ejecutivo, con la designación de nuevos ministros y la creación de nuevos ministerios. La creación del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) que sustituía al MSAS e integraba las competencias del Ministerio de la Familia, cambiando la concepción del sector al de salud pública. Por otra parte, la creación del Ministerio de Ciencia y Tecnología (MCT) como ente rector de la política nacional en ciencia y tecnología implicó un profundo proceso de cambio en este sector, afectando tanto al Conicit (actualmente Fonacit), como a los Fundacite y demás organismos adscritos. Todo este proceso generó una paralización en las actividades que venían desarrollando los socios de la Agenda Salud. Pese a que la Fundación Polar y la OPS no se vieron afectadas institucionalmente por estos cambios, siguieron mostrando el perfil de participación poco activo que hasta entonces habían asumido dentro del proceso. Todo lo anterior parece indicar la vulnerabilidad de este tipo de asociaciones a los cambios políticos e institucionales. Igualmente pareciera poner en evidencia la preeminencia de los individuos, antes que las instituciones en la consolidación y dinámica de las redes socio-técnicas, pues son ellos quienes, de acuerdo a las entrevistas realizadas, se constituyen en motores de estos procesos en el seno de sus respectivas instituciones de adscripción.

Ámbito de análisis de la cartera de proyectos

En esta sección se analiza la forma como se ha realizado la ejecución de los proyectos de la Agenda Salud; se hace una caracterización de la cartera de proyectos, así como de los actores e instituciones sociales participantes en éstos como parte de la asociatividad deseada, y finalmente, se examinan diversos aspectos asociados a la sustentabilidad de dicha Agenda.
Ejecución de la cartera de proyectos. Si bien a lo largo de su trayectoria, Conicit ha desarrollado ciertas habilidades y experticia en el proceso de evaluación de los proyectos, muestra serias deficiencias en la ejecución del programa de Agenda, así como en materia de seguimiento y monitoreo de los proyectos de las distintas agendas. En el caso particular de la ASEF se encontraron problemas tales como que, luego de 7 años de iniciada la Agenda con una cartera de 29 proyectos, cuyo tiempo promedio de ejecución previsto era menor a los 2 años, sólo se encontraba en ejecución el 52% de los mismos, de los cuales ninguno había finiquitado para mediados del año 2002. Todo esto pone de manifiesto una inconsistencia entre los criterios de oportunidad y pertinencia esgrimidos por el programa y la eficacia de los procesos institucionales.

Con relación a la caracterización de los proyectos de la Agenda Salud se encontró que el 93% de la cartera muestra una orientación práctica, dirigida a la solución de problemas, traducida en proyectos de investigación, desarrollo de fármacos, productos de información y tecnologías alternativas; así como el desarrollo de programas sociales en el área de salud pública y condiciones de vida. Sin embargo, el hecho de que cerca de la mitad de los estudios sean de carácter descriptivo y exhiban una marcada tendencia a la generación de conocimiento, nos lleva a preguntarnos sobre la posibilidad de que dichos proyectos puedan aportar resultados prácticos y contribuyan, en lo inmediato, a solucionar algún problema específico. Si bien estos resultados parecieran deslucir el impacto de la cartera de la Agenda Salud en un área tan crítica como es el de los estados frontera, el hecho de que la mitad de los proyectos puedan, potencialmente, traducirse o incidir en la formulación de políticas públicas para estas regiones deprimidas del país, lo reivindica ligeramente.

La presencia de algunos proyectos con claros objetivos de intervención social, dirigidos a implantar programas de acción, pone en evidencia la apertura institucional a la recepción de solicitudes no circunscritas exclusivamente a la actividad de investigación, como tradicionalmente se manejaba en Conicit.

Uno de los focos de atención del estudio en relación al análisis de la cartera de proyectos fue establecer la relación existente entre la oferta, expresada en la convocatoria pública, y la demanda contenida en las solicitudes de financiamiento presentadas. Los resultados mostraron dos tendencias interesantes: por una parte, una gran dispersión de las solicitudes de financiamiento entre diferentes líneas de investigación; y por otra parte, que la cartera de proyectos dejó sin atender cerca del 45% de las líneas identificadas como prioritarias por los actores socio-institucionales en la definición de la Agenda Salud. Resultó adicionalmente revelador que las áreas no cubiertas por la cartera de proyectos corresponde a ámbitos de estudio novedosos para el momento de la convocatoria como son: biodiversidad, cultura y salud; gestión en salud; epidemiología y participación comunitaria; y salud, ambiente, trabajo y calidad de vida. Estos resultados invitan a interrogarse acerca de la pertinencia de las prioridades establecidas en la fase de diseño de la agenda, así como también sobre los necesarios ajustes que puedan introducirse a la metodología desarrollada para modelarla de acuerdo a los objetivos esperados.

El análisis de los actores participantes en los proyectos puso de manifiesto la alta participación (67%) de profesionales en campos que tienen que ver fundamentalmente con el contexto de aplicación de conocimientos, la mayoría de los cuales son funcionarios de organismos gubernamentales adscritos a centros médico-asistenciales en los estados donde se desarrollan los proyectos, así como profesionales que incursionan en el campo de la investigación. La participación de actores con credenciales que los califican como investigadores o expertos, con una amplia trayectoria respaldada en publicaciones y congresos solo representa el 23% de la cartera. Esta alta proporción de actores no vinculados al ámbito académico demuestra la disposición real de Conicit de reconocer el valor de estos actores como generadores válidos de conocimiento dirigido a la solución de los problemas de salud pública y condiciones de vida en los estados frontera.

Las agendas promueven la incorporación de todos aquellos actores socio-institucionales que puedan contribuir, en un esfuerzo mancomunado, a aportar soluciones a dichos problemas, particularmente de aquellos que son afectados por las consecuencias de los mismos. En tal sentido, se esperaría una mayor participación de personas vinculadas mas estrechamente con la problemática que se pretende atender, sea por estar afectadas directamente por el problema como dolientes directos del mismo, sea porque su ámbito específico de actuación profesional y personal está directamente relacionado con el problema objeto de atención por el estudio en el que está participando. Sin embargo, el examen de la vinculación de los distintos actores participantes en los proyectos con la problemática que se pretendía atender, mostró diferencias significativas, según el tipo de participación de estos actores dentro de los proyectos, Así encontramos que el mayor nivel de vinculación con la problemática se observa entre los responsables de los proyectos (72%), mientras que el grueso de los integrantes de los equipos de trabajo tienden a ser ajenos a la problemática que se desea atender. Lo anterior sugiere una cierta fragilidad de las redes socio-institucionales generadas en torno a la Agenda Salud, lo cual reduce el impacto potencial de los resultados de la cartera de proyecto en las condiciones de salud y calidad de vida de la población de los estados frontera.

El estudio de las instituciones participantes en los proyectos puso en evidencia un comportamiento diferenciado de las instituciones en función de sus competencias específicas: las universidades aportan sus conocimientos involucrándose directamente en la ejecución de los proyectos; los entes gubernamentales prestan servicios puntuales, permiten el acceso a sus instalaciones y se comprometen con el levantamiento de la información que pueda realizarse en los espacios de prestación de servicio asistencial; las organizaciones no gubernamentales, generalmente fundaciones e instituciones que desarrollan programas de atención social, participan en los proyectos directamente vinculados a los programas que llevan adelante; las pocas empresas que participan contribuyen con el aporte directo de recursos para el financiamiento de los proyectos. El caso de las empresas consultoras merece una atención aparte, pues independientemente del rol que asumen dentro de los proyectos, transfieren sus costos operativos y de funcionamiento a Conicit. En las propuestas donde participan empresas consultoras, los proyectos se articulan con el tipo de experticia que éstas poseen, convirtiendo de alguna manera la propuesta en una oferta de servicio. En otras palabras, estas empresas se ubican como consultoras de los usuarios potenciales, cuya asesoría es financiada por Conicit. Las empresas consultoras no contribuyen con el cofinanciamiento de los proyectos y suelen entablar una relación distante con el desarrollo de los mismos, aún cuando tengan, teóricamente, el rol de responsables.

Estas diferentes formas de participación y de vinculación de las instituciones participantes tienen su correlato en los distintos aspectos asociados a la sustentabilidad de la agenda y de sus proyectos. Las diferencias de intereses y comportamientos que se evidencian entre los distintos tipos de institución (universidades, organismos del sector público, ONG’s, empresas y empresas consultoras), sugiere la necesidad de adoptar patrones y criterios diferenciales a fin de potenciar las capacidades y fortalezas que posee cada una según sus competencias y, en consecuencia, hacer más transparente y eficiente los procesos que se pretenden generar.

El comportamiento de las redes socio-técnicas generadas en el marco de la Agenda son fundamentales para la sustentabilidad de los proyectos, por lo que los aspectos asociados a las formas de participación adoptadas por las instituciones participantes de la cartera de la ASEF, se presentan en la siguiente sección.

Para realizar el análisis de la sustentabilidad de los proyectos y de la Agenda se abordó el análisis de las siguientes dimensiones: la estructura de cofinanciamiento de la cartera de proyectos y la dinámica de las redes socio-técnicas articulada en torno al desarrollo de los mismos.

Al analizar la estructura de financiamiento de los proyectos, se debe distinguir los recursos declarados por los distintos proyectos para la estructura de cofinanciamiento de la cartera, de los fondos efectivamente acordados para el desarrollo concreto de los proyectos. En el primer caso, la estructura de cofinanciamiento de la ASEF muestra una distribución de los costos bastante equilibrada entre Conicit y las instituciones participantes, como puede observarse en la tabla 2.

El análisis de la consistencia de los aportes institucionales constituye un indicador muy revelador acerca del compromiso real de las instituciones que participan en la agenda. Uno de los resultados más significativos que se pudo observar fue la escasa consistencia en los aportes de las instituciones participantes en los proyectos, sean éstas responsables o asociadas. En tal sentido, sólo el 10% de las instituciones muestran consistencia entre los recursos declarados en la estructura de cofinanciamiento y los recaudos que lo sustentan.

Por otra parte, se pudo observar un comportamiento diferenciado de las instituciones en términos de sus contribuciones a la estructura de cofinanciamiento. En tal sentido, encontramos que la participación de Conicit es visible en todos los proyectos, mostrando una tendencia a financiar un mayor número de proyectos a medida que se incrementa el porcentaje de contribución, tal como puede apreciarse en el gráfico 1. Por su parte, el aporte de las instituciones responsables presentan una tendencia inversa, puesto que a menos porcentaje de cofinanciamiento, mayor es el número de proyectos. Esta última tendencia la sigue también la segunda institución en participar en el cofinanciamiento de los proyectos, solo que a diferencia de Conicit y las instituciones responsables, su cuota de financiamiento nunca excede el 75% del costo de los proyectos en los que colabora. Por último, el aporte de las demás instituciones participantes no excede, en ninguno de los casos, el 9% del presupuesto total de los proyectos.

La consistencia y modalidad de los aportes institucionales depende en gran medida del papel que desempeñan las instituciones dentro de los proyectos. En general, las instituciones responsables muestran un mayor nivel de compromiso y de consistencia en los aportes otorgados para el cofinanciamiento, los cuales se dirigen principalmente a cubrir las partidas de personal, servicios y viáticos. Las instituciones que se asocian para el desarrollo de los proyectos, asumen formas de participación puntuales y los aportes declarados suelen ser bastante inconsistentes. Las instituciones asociadas tienden a contribuir con los recursos que poseen en sus instalaciones, como es el caso de las partidas de equipos y la de materiales y suministros. Conicit aporta recursos en todos los rubros con un ligero predominio a las partidas de personal y equipos, aunque en términos relativos, la mayor contribución se dirige a la partida de viáticos.

La marcada diferencia de comportamiento observada entre los responsables de los proyectos (sean éstos instituciones o actores sociales) y las redes socio-institucionales conformadas para el desarrollo de éstos en cuanto a los compromisos que adquieren y al tipo de participación que asumen, llevan a cuestionar los logros del programa de agenda en relación a la conformación de redes socio-técnicas, puesto que, pese a los esfuerzos realizados por Conicit, los proyectos no son más que el resultado de esfuerzos individuales por armar equipos de trabajo para el desarrollo de los proyectos, sin por ello articularse en redes, ni lograr compromisos profundos que permitan la sustentabilidad de las iniciativas emprendidas. Con relación a lo anterior vale la pena preguntarse si no estamos ante la presencia de una expresión de los “modos de hacer tradicionales” disfrazados de “asociatividad”, como un mecanismo conducente a la obtención de recursos a través de uno de los mecanismos de financiamiento que ofrece Conicit.

En la medida en que el proceso de generación, uso, apropiación y transferencia de los resultados que postulan las Agendas se realiza en el contexto de aplicación, a través de las redes de usuarios-beneficiarios-clientes del proceso, se entiende que este objetivo está muy vinculado al funcionamiento de las redes socio-institucionales. Como se ha podido apreciar a lo largo del presente trabajo, las redes socio-institucionales conformadas en torno a la ASEF son muy débiles, tanto a nivel de los socios como en el de la cartera de proyectos. Además de la notoria ausencia de instituciones usuarias en los proyectos, no identificamos indicios que permitan pensar la existencia de una red receptora de los resultados de los proyectos, ni siquiera en forma incipiente, pese a los esfuerzos realizados por los socios en promover la incorporación de representantes de las dependencias regionales de salud en todos los proyectos de la cartera como parte de una estrategia dirigida a articular estos proyectos con los responsables de llevar y aplicar políticas públicas en salud.

La ausencia de instituciones usuarias posiblemente se explique en una dificultad, por parte de los proponentes de los proyectos, en identificar los usuarios potenciales de los resultados de sus propuestas, así como la dificultad para comprender el cambio de lógica que implica la generación de conocimiento en el contexto de aplicación. Muy probablemente, la agenda no pudo modificar la visión ofertista de la ciencia, según la cual la “misión” de los investigadores es generar conocimiento, el cual es útil por definición y que la cuestión de utilidad, aplicación y transferencia de los resultados, es competencia de los actores políticos y/o institucionales, tales como el MSAS o el Conicit.